פסק-דין בתיק ת"א 1782-08
|
ת"א בית משפט השלום פתח תקווה |
1782-08
10.10.2011 |
|
בפני : נחום שטרנליכט |
|
| - נגד - | |
|---|---|
|
: יוסי לנמן |
: הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ |
| פסק-דין | |
פתח דבר
התביעה המונחת בפני, הינה תביעת התובע לקבלת תגמולי ביטוח מהנתבעת בסך 156,206 ש"ח בגין התקף לב בו לקה התובע ביום 11.11.04 (להלן - הארוע). זאת מכח פוליסת ביטוח חיים, הכוללת ביטוח רפואי משלים, שנערכה על ידי הנתבעת עבור התובע.
העובדות המוסכמות
אין מחלוקת בין הצדדים בדבר העובדות הבאות:
· התובע, יליד 1950, בוטח אצל הנתבעת בפוליסת ביטוח חיים, החל מיום 1.1.97 (להלן- הפוליסה), ושהיתה בתוקף במועד האירוע. הפוליסה צורפה לתצהיר עדותה הראשית של עו"ד יעל שילה, המשמשת כמסלקת תביעות במחלקת ביטוח חיים של הנתבעת.
· בפוליסה נכלל "נספח 663 - ביטוח נוסף 'מרפא' - ביטוח רפואי משלים", המקנה למבוטח ביטוח רפואי משלים (להלן- הנספח). הנספח צורף כנספח 1 לתצהיר עדותו הראשית של התובע. נספח זה מעניק למבוטח סכום ביטוח נוסף בקרות אחד ממקרי הביטוח המפורטים בסעיף 1 לנספח.
בין היתר קובע סעיף 1 לנספח כדלקמן:
"המבוטח ייחשב כזכאי לתגמולי הביטוח על פי נספח זה בקרות לו אחד מהמקרים הבאים בהיות הפוליסה בתוקף:
א. התקף לב (אוטם שריר הלב) - הרס חלק משריר הלב
(MYOCARDIUM) כתוצאה מחסימה בכלי דם כלילי המגבילה את אספקת הדם לאותו חלק. האבחנה חייבת להיתמך ע"י כל שלושת הקריטריונים הבאים גם יחד:
1) כאבי חזה אופייניים.
2) שינויים חדשים ב- א.ק.ג המלווים בהופעת גל Q.
3) עליה בערכי אנזימי הלב בדם מעל ערכי התקן. "
· ביום 11.11.04, אושפז התובע בבית חולים הדסה - עין כרם בירושלים, בין השאר, בשל לחצים בחזה. התובע עבר סדרת בדיקות ובוצע לו צנתור. זהו הארוע הנזכר בראש פסק הדין.
· ביום 10.8.05 התובע פנה לנתבעת בכתב בבקשה לקבלת תגמולי ביטוח על בסיס הפוליסה בגין הארוע. משלא נענה, שלח ב"כ התובע לנתבעת ביום 18.6.06 פנייה חוזרת בעניינו של התובע. העתקי הפניות לנתבעת כאמור לעיל, צורפו כנספח 7 לתצהיר עדותו הראשית של התובע.
· ביום 10.4.07, דחתה הנתבעת את בקשת התובע. מכתב הדחיה צורף כנספח 2 לתצהיר עדותו הראשית של התובע. במכתב הדחיה נכתב על ידי הנתבעת , בין השאר, כדלקמן:
"מהמסמכים שהעברת לנו עולה כי המקרה שארע לך איננו נכלל במסגרת המקרים המכוסים עפ"י נספח הפוליסה.
על פי תנאי הפוליסה-נספח 663 סעיף 1א', תביעה לתשלום ביטוח מרפא בגין ארוע לב חייבת להתמך בהבחנתה ע"י כל שלושת הקריטריונים הבאים גם יחד:
1. כאבי חזה אופייניים.
התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות:| הודעה | Disclaimer |
|
באתר זה הושקעו מאמצים רבים להעביר בדרך המהירה הנאה והטובה ביותר חומר ומידע חיוני. עם זאת, על המשתמשים והגולשים לעיין במקור עצמו ולא להסתפק בחומר המופיע באתר המהווה מראה דרך וכיוון ואינו מתיימר להחליף את המקור כמו גם שאינו בא במקום יעוץ מקצועי. האתר מייעץ לכל משתמש לקבל לפני כל פעולה או החלטה יעוץ משפטי מבעל מקצוע. האתר אינו אחראי לדיוק ולנכונות החומר המופיע באתר. החומר המקורי נחשף בתהליך ההמרה לעיוותים מסויימים ועד להעלתו לאתר עלולים ליפול אי דיוקים ולכן אין האתר אחראי לשום פעולה שתעשה לאחר השימוש בו. האתר אינו אחראי לשום פרסום או לאמיתות פרטים של כל אדם, תאגיד או גוף המופיע באתר. |
|